Базовые протоколы контролируемой стимуляции яичников: какие инструменты у нас есть

Наталия Владыкина разбирает «базу» — контролируемую стимуляцию яичников как ремесло, где мастерство состоит в постоянном взвешивании: принесёт ли то, что я делаю, больше пользы или больше вреда.

Первый вопрос, на который врач обязан ответить до старта, — зачем стимулировать. Для естественного зачатия цель — монофолликулярный рост; для инсеминации допустимо вырастить несколько фолликулов; для накопления ооцитов, заморозки или создания эмбрионов — своя логика. Без ясной цели протокол теряет смысл.

Второй шаг — профиль пациентки. По АМГ, ФСГ и числу антральных фолликулов её условно относят к нормо-, гипо- или гиперответчикам. Эти инструменты не абсолютны и точного ответа не дают, но помогают «не вляпаться» и выбрать отправную тактику.

Третий выбор — чем стимулировать: прямыми препаратами (экзогенный ФСГ) или непрямыми стимуляторами (кломифен цитрат, летрозол). У каждого свои плюсы и минусы; последние данные чаще склоняются к летрозолу, но в Украине важен нюанс off-label статуса — отсюда совет о продуманной информированной согласии.

Разбираются базовые протоколы непрямыми стимуляторами: старт на 5–6 день ближе к выбору доминантного фолликула повышает вероятность монофолликулярного роста. Важное предупреждение: приём кломифена дольше 5 дней сдвигает окно имплантации, что делает самостоятельное зачатие в таком цикле проблематичным — типичная «ошибка протокола».

Самая сложная стимуляция, по словам докладчицы, — на естественное зачатие, где нужно синхронизировать рост фолликула и эндометрия. Если синхронизации нет, разумнее уйти в сегментацию: забрать ооциты и подготовить эндометрий отдельно.

Отдельно — пациентки, не реагирующие на непрямые: гипогонадотропный гипогонадизм требует экзогенного ФСГ малыми дозами, чтобы добиться монофолликулярного роста и избежать чрезмерного ответа. Приводится ориентировочная таблица выбора дозы по АМГ, ФСГ, числу фолликулов, возрасту и ИМТ.