Аденомиоз находится между двумя клиническими мирами: часто выявляется при рутинном imaging, но непоследовательно связан с фертильными результатами. Лекция упорядочивает доказательства вокруг трёх последовательных вопросов: существует ли правдоподобный механизм влияния на имплантацию, как клиницист должен его диагностировать, и когда аденомиоз реально требует лечения в контексте ВРТ?
Сейчас признаются три фенотипа по анатомическому отношению к полости: внутренний (с поражением переходной зоны), интермедиарный (среднемиометральный) и внешний (серозальный). Молекулярные драйверы включают изменённый apoptosis-сигналинг, сниженную экспрессию прогестероновых рецепторов с относительной резистентностью к прогестерону, усиленную активность локальной ароматазы и нарушенную контрактильность переходной зоны. Фенотип определяет клинические следствия — только вариант с поражением junctional zone стабильно нарушает имплантацию.
Единого золотого стандарта нет. MRI даёт объективное фенотипирование, но ограничен доступом и стоимостью. 2D/3D ультразвук в комбинации с MUSA-критериями консенсуса имеет сопоставимую диагностическую точность и является наиболее распространённым подходом. Гистероскопия в традиции «see and treat» добавляет возможность подтвердить и резецировать поражения junctional zone в одной процедуре.
Ранние мета-анализы предполагали универсальное негативное влияние на частоту живорождений, но более новые работы показывают, что только тяжёлый аденомиоз с поражением junctional zone стабильно нарушает имплантацию. Исследования на реципиентах ооцитного донорства подтверждают, что релевантная патология лежит в эндометрии реципиентки, а не в качестве ооцитов.
Для клинически значимого заболевания стандартный алгоритм сочетает cycle segmentation (freeze-all), PGT-A и накопление эуплоидных бластоцистов, преконцепционную терапию GnRH-агонистом субституционного цикла FET, и выборочную гистероскопическую резекцию видимых поражений junctional zone. Мид-лютеальные целевые уровни прогестерона могут требовать повышения относительно стандартного порога — экстраполяция из данных по эндометриозу. Критически: преконцепционная терапия перед пункцией не показана, так как аденомиоз не нарушает качество ооцитов.
Сначала фенотипирование: только вариант с поражением junctional zone оправдывает полный алгоритм. При мягком или не-junctional аденомиозе стандартная ВРТ — первоочерёдный подход. Документирование MUSA-фенотипа в каждом случае позволяет клиницисту выбрать интенсивность лечения пропорционально реальному риску имплантации.
Аденомиоз и бесплодие: классификация фенотипов (внутренний/переходная зона, интермедиарный, внешний), современные диагностические подходы (MRI, ультразвук по критериям MUSA, гистероскопия) и доказательная база по влиянию на результаты ВРТ. Алгоритм ведения при клинически значимом аденомиозе: cycle segmentation, накопление эуплоидных бластоцистов, агонисты GnRH перед криопереносом, выборочная гистероскопическая резекция.
Аденомиоз и бесплодие: классификация фенотипов (внутренний/переходная зона, интермедиарный, внешний), современные диагностические подходы (MRI, ультразвук по критериям MUSA, гистероскопия) и доказательная база по влиянию на результаты ВРТ. Алгоритм ведения при клинически значимом аденомиозе: cycle segmentation, накопление эуплоидных бластоцистов, агонисты GnRH перед криопереносом, выборочная гистероскопическая резекция.
Различать внутренний, интермедиарный и внешний фенотипы — только вариант с поражением переходной зоны влияет на РИФ.
Сочетать cycle segmentation, freeze-all и накопление эуплоидных бластоцистов при клинически значимом заболевании.
Преконцепционная терапия агонистом направлена на цикл FET, не перед пункцией.
Проводить резекцию видимых поражений переходной зоны у пациенток с повторными неудачами имплантации.
Профессор репродуктивной медицины University of Naples Federico II и член-основатель группы POSEIDON. Научные интересы — роль ЛГ в фолликулогенезе и стимуляции яичников, эндометриоз, онкофертильность и репродуктивная эндокринология. Автор более 100 индексированных публикаций.
Автор лекции «Аденомиоз и бесплодие»
