Эволюция протоколов контролируемой стимуляции: факторы выбора и смена парадигм

Микола Грищенко переводит разговор из плоскости «как стимулировать» в плоскость «зачем» — предлагая смотреть на контролируемую стимуляцию яичников не как на изолированный инструмент, а как на часть общей стратегии ВРТ.

Отправная рамка — холистический подход. Цель программы эволюционировала: от частоты наступления беременности к кумулятивным родам, а сегодня — к рождению здорового ребёнка нужного семье числа детей, в разумные сроки, без осложнений и при оптимальных затратах. Два самых неприятных осложнения ДРТ — синдром гиперстимуляции и многоплодная беременность.

Стимуляция, по Грищенко, не существует в вакууме: на выбор влияют доступные технологии — заморозка, витрификация ооцитов, ПГТ, персонализированный перенос. Отсюда и её эволюция — от высокодозных протоколов с высокой частотой СГЯ к более сдержанным, антагонистическим и персонифицированным схемам.

Важный ориентир эффективности — плато примерно с 18–20 ооцитов на цикл: до этого больше ооцитов означает больше перспектив, как текущих, так и кумулятивных. Исходя из резерва, пациенток делят на три когорты — нормо-, гипер- и гипореспондеры, каждая со своей главной задачей (для гипер — избежать СГЯ, для гипо — не потерять время).

Для гипореспондеров особенно полезна стратификация POSEIDON, разделяющая пациенток с «плохими перспективами» по возрасту (до и после 35 лет) и по тому, ожидали ли мы слабый ответ заранее или столкнулись с ним уже в цикле.

Отдельная линия — фармакогеномика в реальной стимуляции. Грищенко приводит исследование 2025 года: генотипирование по рецептору ФСГ (FSHR N680S) и подбор препарата под вариант рецептора меняет частоту живорождения — 40% при персонифицированном подходе против 29% при неперсонифицированном.

На выбор протокола влияет множество факторов помимо профиля пациентки: сопутствующая патология (эндометриоз, аденомиоз, онкопричины), необходимость социального сохранения, культурные и религиозные рамки, приемлемость донации и хранения эмбрионов, а также системные ресурсы клиники и государства.